項(xiàng)目 名 稱(chēng)

曾列入何種國(guó)家

或地方科技計(jì)劃

¨“863”計(jì)劃   ¨基礎(chǔ)研究計(jì)劃   ¨支撐計(jì)劃

¨其他（請(qǐng)注明計(jì)劃名稱(chēng)）                                 

是否列入中白政府間高科技合作委員會(huì)工作框架下白方建議項(xiàng)目清單

¨是（請(qǐng)注明項(xiàng)目編號(hào)）_____________

¨否

雙方關(guān)于執(zhí)行該項(xiàng)目的合作協(xié)議名稱(chēng)及簽署日期

項(xiàng)目執(zhí)行期

      年   月   至      年   月

所屬專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域

學(xué)科

方向

項(xiàng)

目

申

請(qǐng)

單

位

單位 名 稱(chēng)（中文）

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（中文）

通訊地址（中文）

郵政編碼

電  話(huà)

手  機(jī)

E-mail

傳  真

申請(qǐng)單位意見(jiàn)：

                     申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人（簽章）：           （單位公章）

                                                     年     月    日

合作外方

機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（中文）

外方負(fù)責(zé)人（中文）

E-mail

通訊地址（中文）

傳    真

電  話(huà)

項(xiàng)目 推 薦 部 門(mén)

聯(lián)系人及電話(huà)

推薦部門(mén)意見(jiàn)：

                      推薦部門(mén)負(fù)責(zé)人（簽章）：          （單位公章）

                                                     年     月    日

一、    合作項(xiàng)目?jī)?nèi)容與預(yù)期目標(biāo)   （限定在一頁(yè)內(nèi)以宋體五號(hào)字表述）

1.擬通過(guò)合作解決的問(wèn)題（關(guān)鍵技術(shù)等）

2.合作預(yù)期目標(biāo)（技術(shù)指標(biāo)、專(zhuān)利申請(qǐng)等）

3.實(shí)施該項(xiàng)目的意義（對(duì)我國(guó)相關(guān)領(lǐng)域技術(shù)水平提升或經(jīng)濟(jì)發(fā)展所起的作用）

一、    合作各方現(xiàn)有的技術(shù)基礎(chǔ)、特色和優(yōu)勢(shì)    （限定在一頁(yè)內(nèi)以宋體五號(hào)字表述）

1.中方單位在項(xiàng)目相關(guān)領(lǐng)域的技術(shù)特色及優(yōu)勢(shì)

2.中方項(xiàng)目負(fù)責(zé)人基本情況介紹

3.外方單位在項(xiàng)目相關(guān)領(lǐng)域的技術(shù)特色及優(yōu)勢(shì)

4.外方項(xiàng)目負(fù)責(zé)人基本情況介紹

5.雙方合作基礎(chǔ)（以前是否有過(guò)合作、合作情況簡(jiǎn)介等）

一、    合作方案及合作方式        （限定在一頁(yè)內(nèi)以宋體五號(hào)字表述）

1.合作雙方在項(xiàng)目執(zhí)行過(guò)程中的具體分工

2.合作具體方式（共同研發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、創(chuàng)辦合資企業(yè)等）

3.中方項(xiàng)目參與人員名單及職務(wù)、職稱(chēng)

4.外方項(xiàng)目參與人員名單及職務(wù)