醫(yī)保復(fù)合式付費(fèi) 廈門(mén)經(jīng)驗(yàn)獲國(guó)家肯定
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醫(yī)保復(fù)合式付費(fèi)
廈門(mén)是全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的第二批試點(diǎn)城市，僅次于九江和鎮(zhèn)江。1997年7月，我市將計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制基礎(chǔ)上形成的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，統(tǒng)一并軌為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，改革初期采用單一的按服務(wù)單元付費(fèi)模式。2004年在全省率先啟動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)復(fù)合式付費(fèi)方式改革，2005年首推10個(gè)單病種，發(fā)展至今形成了門(mén)診采用總額控制為主，按項(xiàng)目結(jié)算為輔；住院采用按服務(wù)單元為主，按病種、按項(xiàng)目結(jié)算為輔的復(fù)合式付費(fèi)方式，單病種數(shù)25個(gè)。廈門(mén)醫(yī)保付費(fèi)方式改革經(jīng)過(guò)十七年的發(fā)展，適應(yīng)了經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，保障了參保人員的切身利益，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)多元化發(fā)展。
鮮明“廈門(mén)特色”
國(guó)家醫(yī)保專(zhuān)家評(píng)估組評(píng)估后認(rèn)為，廈門(mén)醫(yī)保復(fù)合式付費(fèi)方式的改革做法體現(xiàn)了鮮明的“廈門(mén)特色”，比如科學(xué)制定結(jié)算指標(biāo)、建立合理調(diào)整與償付結(jié)算機(jī)制、實(shí)行多種付費(fèi)方式相結(jié)合、制定相應(yīng)的配套管理措施等方面充分體現(xiàn)了精細(xì)化的特點(diǎn)。醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)管體系的實(shí)施，通過(guò)服務(wù)協(xié)議管理、年度考核、第三方審計(jì)制度、實(shí)名申報(bào)信用記分管理制度等監(jiān)督管理組合拳，有利地保證了支付制度改革順利進(jìn)行。特別是廈門(mén)利用信息化手段，搭建與支付制度相適應(yīng)的技術(shù)支撐體系，將監(jiān)管的重點(diǎn)從事后管理，轉(zhuǎn)向事前預(yù)警和醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程轉(zhuǎn)變，給與會(huì)專(zhuān)家留下了極其深刻的印象，值得各地認(rèn)真總結(jié)、學(xué)習(xí)和借鑒。
亮點(diǎn)
看好百姓的“保命錢(qián)”
廈門(mén)醫(yī)保復(fù)合式付費(fèi)方式
為醫(yī)保基金編織起安全網(wǎng)
您經(jīng)常去醫(yī)院刷卡就醫(yī)，到藥店刷卡購(gòu)藥，但您知道醫(yī)保是如何付費(fèi)的嗎？我市的醫(yī)保復(fù)合式付費(fèi)方式，有效促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性競(jìng)爭(zhēng)，同時(shí)健全醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)管體系，看好百姓的“保命錢(qián)”，為醫(yī)保基金編織起安全網(wǎng)。
1實(shí)行城鄉(xiāng)一體醫(yī)保付費(fèi)方式
在廈門(mén)醫(yī)院就醫(yī)，不論是民營(yíng)醫(yī)院還是公立醫(yī)院，只要是醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，都可以刷卡就醫(yī)購(gòu)藥。自2008年將新型農(nóng)村合作醫(yī)療移交人社部門(mén)管理經(jīng)辦后，我市建立了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，采用與職工基本醫(yī)保一致的復(fù)合式付費(fèi)方式。同時(shí)，全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不區(qū)分民營(yíng)或是公立，一視同仁采用相同的結(jié)算辦法，對(duì)超過(guò)門(mén)診總額控制指標(biāo)或住院定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金均給予統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的償付。
目前，全市共有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)195家，其中民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)114家，占58%，統(tǒng)一的付費(fèi)方式有效促進(jìn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性競(jìng)爭(zhēng)和發(fā)展，推動(dòng)多元化辦醫(yī)格局的形成。
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健全醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量監(jiān)管體系
醫(yī)保參保人員每天要去三四家醫(yī)院看病、每個(gè)月醫(yī)藥費(fèi)都要兩三千元，是參保人生了大病嗎？沒(méi)有！這些參保人天天“逛醫(yī)院”，其實(shí)只是為了多開(kāi)藥、套取醫(yī)保基金。今年7月，我市開(kāi)展了為期兩個(gè)月的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店專(zhuān)項(xiàng)整治，對(duì)一些醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行了整頓。在這次行動(dòng)中，市人社局發(fā)現(xiàn)近200名就醫(yī)行為特別異常的違規(guī)參保人員，并對(duì)他們的社保卡進(jìn)行凍結(jié)。
我市將年度考核分?jǐn)?shù)、第三方審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與醫(yī)保年終費(fèi)用結(jié)算及新醫(yī)保年度的預(yù)算掛鉤，對(duì)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的，列入預(yù)警稽核；對(duì)不合理醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)入年終結(jié)算支付。推行實(shí)名申報(bào)信用記分管理制度:對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行實(shí)名申報(bào)、信用記分管理制度，對(duì)其醫(yī)保服務(wù)中出現(xiàn)的違規(guī)行為予以記分和評(píng)定，當(dāng)違規(guī)積分達(dá)到一定分值的不誠(chéng)信的醫(yī)生或收費(fèi)人員，醫(yī)保基金不予結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。
與此同時(shí)，我市建立與支付制度相配套的協(xié)議管理，在服務(wù)協(xié)議中加入對(duì)推諉重病患者、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)質(zhì)量、分解住院等處罰措施。年度考核與第三方審計(jì)制度與結(jié)算掛鉤:年度考核重點(diǎn)考察各種付費(fèi)方式下費(fèi)用控制情況，考察是否存在分解處方、分解住院、虛假住院、掛床住院、空刷套刷社保卡套取醫(yī)保基金等各種違規(guī)行為；同時(shí)聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)。
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實(shí)行多種付費(fèi)方式相結(jié)合
在門(mén)診以總額控制、住院按服務(wù)單元付費(fèi)為主的基礎(chǔ)上，我市實(shí)行按項(xiàng)目結(jié)算、按人頭付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合模式，采用“三不一單列”的做法:即基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診基本藥物費(fèi)按實(shí)結(jié)算不納入門(mén)診總控指標(biāo)，推動(dòng)基本藥物制度的實(shí)施；為方便農(nóng)村居民就近就醫(yī)，村衛(wèi)生所按人頭付費(fèi)，不占用掛鉤的衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的總控指標(biāo)；門(mén)診開(kāi)展“擇日住院手術(shù)”的檢查費(fèi)納入住院定額結(jié)算，不計(jì)入門(mén)診總控指標(biāo)，縮短了參保人員的住院天數(shù)，減輕了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；對(duì)門(mén)診或住院列入《單列結(jié)算表》中的診療項(xiàng)目、藥品或耗材等大額費(fèi)用按項(xiàng)目單列結(jié)算。
多種付費(fèi)方式不同組合，不同付費(fèi)方式間的相互激勵(lì)作用，將對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生、醫(yī)保基金的使用情況產(chǎn)生不同的影響，能彌補(bǔ)單一結(jié)算方式固有的缺陷，有效發(fā)揮不同付費(fèi)方式的優(yōu)點(diǎn)與協(xié)同效應(yīng)。
