本人

情況

姓名

性別

出生年月

照片

民族

政治面貌

聯(lián)系電話(huà)

身份證號(hào)

畢業(yè)學(xué)校

錄取院校

院系專(zhuān)業(yè)

錄取學(xué)歷

層次

本科? 專(zhuān)科

錄取院校

位置

省內(nèi)? 省外

家庭

情況

家庭戶(hù)口

城鎮(zhèn)? 農(nóng)村

家庭人口數(shù)

家庭年收入

人均年收入

收入來(lái)源

家庭住址

郵政編碼

申請(qǐng)理由：

???????????? 申請(qǐng)人簽名：???????????????????????????????? 年???? 月???? 日

縣級(jí)教育行政部門(mén)評(píng)審意見(jiàn)及公示結(jié)果：

負(fù)責(zé)人簽名：???????????? （公章）??????????? 年???? 月???? 日???????