學(xué)生

姓名

性別

出生

年月

民族

專(zhuān)業(yè)

□涉農(nóng)?? □非涉農(nóng)

年級(jí)

班級(jí)

入學(xué)

時(shí)間

家庭成員情況

姓? 名

年齡

與本人

關(guān)系

工作或?qū)W習(xí)單位

家庭經(jīng)濟(jì)狀況

戶(hù)籍所在地

□農(nóng)村

□縣鎮(zhèn)

□縣城

□城市

主要

收入來(lái)源

家庭住址

郵編

聯(lián)系電話(huà)

家庭人口總數(shù)

家庭

年收入

人均

年收入

申請(qǐng)助學(xué)金的主要理由

?????? ??????????申請(qǐng)人簽名：??? 　? 家長(zhǎng)簽名：　　　

?????????? 年　　月　　日

班級(jí)審核意見(jiàn)

????????????? 班主任：　　　 簽字　????????????

??????????? 年　　月　　日

學(xué)校審核意見(jiàn)

負(fù)責(zé)人：　　　公章　???????????????

年　　月　　日

同級(jí)資助部門(mén)公示結(jié)果

負(fù)責(zé)人：　　　公章　???????????????

年　　月　　日