創(chuàng)業(yè)基地獎(jiǎng)勵(lì)申請(qǐng)表

一、申報(bào)單位基本情況

機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（蓋章）

成立日期

注冊(cè)地址

經(jīng)營(yíng)范圍

注冊(cè)資本        

法定代表人

財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)

上年度總資產(chǎn)        

上年度總負(fù)債

上年度營(yíng)業(yè)收入

上年度利潤(rùn)總額

上年度凈利潤(rùn)

基地名稱(chēng)

認(rèn)定時(shí)間

入駐企業(yè)家數(shù)

其中小微型企業(yè)家數(shù)

小微企業(yè)入駐率（小微型企業(yè)家數(shù)/入駐企業(yè)家數(shù)）

　%

建筑總面積

㎡

公共創(chuàng)業(yè)服務(wù)面積

㎡

用于租賃的面積

㎡ 

其中用于小型微型企業(yè)租賃面積

㎡

小微企業(yè)實(shí)際租賃面積

㎡

小微企業(yè)實(shí)際租賃率（小微企業(yè)實(shí)際租賃面積/用于小微型企業(yè)租賃總面積）

%

小微型服務(wù)面積占比（用于小微企業(yè)租賃面積+公共創(chuàng)業(yè)服務(wù)面積）/建筑總面積

　%

入駐企業(yè)滿(mǎn)意度

%

申請(qǐng)獎(jiǎng)勵(lì)金額

聯(lián)系人

聯(lián)系電話(huà)

二、創(chuàng)業(yè)基地入駐企業(yè)名單

序號(hào)

企業(yè)名稱(chēng)

注冊(cè)地址

主營(yíng)業(yè)務(wù)

上年度營(yíng)業(yè)收入（萬(wàn)元）

上年度末從業(yè)人數(shù)

入駐形式

（租賃/自購(gòu)）

面積

(平方米）

租賃期及

租金標(biāo)準(zhǔn)（元/平方米/天）*

聯(lián)系人及聯(lián)系電話(huà)

企業(yè)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)

 申報(bào)日期：    年   月   日