北京市中小企業(yè)公共服務(wù)平臺(tái)項(xiàng)目
驗(yàn)收申請(qǐng)表

項(xiàng)目名稱(chēng)：

承擔(dān)單位：

注冊(cè)地址及郵編：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

法定代表人：

填表日期：

北京市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)印制

填 表 說(shuō) 明

一、制表目的：

     本表是為全面了解北京市中小企業(yè)公共服務(wù)平臺(tái)項(xiàng)目的完成情況而設(shè)計(jì)的，是北京市中小企業(yè)公共服務(wù)平臺(tái)項(xiàng)目驗(yàn)收工作的重要依據(jù)。

二、填表要求

1．本表必須用印刷字體填寫(xiě)，并由單位負(fù)責(zé)人簽署意見(jiàn)和加蓋單位公章。

2．表內(nèi)各項(xiàng)內(nèi)容要求真實(shí)準(zhǔn)確，文字簡(jiǎn)明扼要，不得虛報(bào)、謊報(bào)。

3．表格及文字部分的各項(xiàng)內(nèi)容不得空缺，無(wú)內(nèi)容時(shí)填“無(wú)”，數(shù)據(jù)有小數(shù)時(shí)，按四舍五入取整數(shù)填寫(xiě)。

一、平臺(tái)建設(shè)（運(yùn)營(yíng)）單位基本情況

機(jī)構(gòu)名稱(chēng)

機(jī)構(gòu)性質(zhì)

成立時(shí)間

聯(lián) 系 人

聯(lián)系電話(huà)

手機(jī)

專(zhuān)業(yè)人員人數(shù)

其中：大專(zhuān)以上及中級(jí)以上人數(shù)

主管部門(mén)

注冊(cè)資本（萬(wàn)元）

總資產(chǎn)（萬(wàn)元）

凈資產(chǎn)（萬(wàn)元）

二、平臺(tái)上年經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)（萬(wàn)元）

收入

利　潤(rùn)

稅  金

主要服務(wù)項(xiàng)目

服務(wù)規(guī)模

服務(wù)方式

收入

備   注

三、項(xiàng)目執(zhí)行概況

1、項(xiàng)目?jī)?nèi)容和目標(biāo)

2、總投資完成情況（萬(wàn)元）

計(jì)劃投入及資金來(lái)源

實(shí)際完成投入及資金來(lái)源

計(jì)劃總投資

實(shí)際完成總投資

其中：設(shè)備購(gòu)置

其中：設(shè)備購(gòu)置

軟件購(gòu)置或開(kāi)發(fā)

軟件購(gòu)置或開(kāi)發(fā)

場(chǎng)地改擴(kuò)建

場(chǎng)地改擴(kuò)建

服務(wù)支出

服務(wù)支出

其他

其他

計(jì)劃資金來(lái)源

實(shí)際資金來(lái)源

其中：（1）財(cái)政資金

其中：（1）財(cái)政資金

（2）銀行貸款

（2）銀行貸款

（3）自   籌

（3）自   籌

（4）其他融資

（4）其他融資

3、實(shí)際投入構(gòu)成（萬(wàn)元）

設(shè)備購(gòu)置費(fèi)

設(shè)備安裝費(fèi)

軟件購(gòu)置

建筑工程費(fèi)

軟件開(kāi)發(fā)費(fèi)

資料費(fèi)

租賃費(fèi)

會(huì)議費(fèi)

咨詢(xún)費(fèi)

專(zhuān)家費(fèi)

勞務(wù)費(fèi)

管理費(fèi)

其他

合計(jì)

4、財(cái)政支持資金使用明細(xì)（萬(wàn)元）

序號(hào)

用途

金額

1

2

3

4

5

……

合計(jì)

5、項(xiàng)目完成后實(shí)際經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益（字?jǐn)?shù)不超過(guò)2000）