中小企業(yè)私募債貼息申請(qǐng)表

單位：萬(wàn)元

企業(yè)基本情況

申請(qǐng)企業(yè)名稱(chēng)（公章）

成立時(shí)間

注冊(cè)資本

法定代表人

注冊(cè)地址

所屬行業(yè)

行業(yè)代碼

上年末總資產(chǎn)

上年末凈資產(chǎn)

發(fā)行當(dāng)月凈資產(chǎn)

上年度營(yíng)業(yè)收入

上年度凈利潤(rùn)

上年末職工人數(shù)

聯(lián)系人

手機(jī)

電子郵箱

股東結(jié)構(gòu)

（列明前三名大股東及所占比例）

主營(yíng)業(yè)務(wù)

經(jīng)營(yíng)情況

（企業(yè)發(fā)展情況、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況、是否擬上市公司、高新技術(shù)企業(yè)、企業(yè)技術(shù)中心企業(yè)等）

私募債發(fā)行情況（分筆填列）

序號(hào)

承銷(xiāo)券商

擔(dān)保公司（如有）

會(huì)計(jì)師事務(wù)所

律師事務(wù)所

評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)（如有）

信用級(jí)別（如有）

債券備案交易所

其他抵質(zhì)押及保證措施

1

2

發(fā)行金額

券商費(fèi)用

擔(dān)保費(fèi)（如有）

審計(jì)費(fèi)

律師費(fèi)

評(píng)級(jí)費(fèi)（如有）

票面利率（%）

發(fā)行期限（年）

資金到賬日期

募集資金用途（逐筆說(shuō)明）

申請(qǐng)貼息金額

填報(bào)日期：    年   月   日